Klachten of symptomen (nog bewerken)
Onder symptoomperceptie verstaan we de waarneming van de patient van diens klachten.
Intro: Wat is het en waarom van belang? --> activiteit
Hoe doe ik dat?
U integreert:
1. inhoudelijke kennis over...; wat houdt het in, hoe werkt het theoretisch?
2. proces; hoe gebruik (bijv. meten, inventariseren etc.) je het?
----------------------------------------------
De symptomen van de ziekte. Daartoe rekent men:
De klachten die de patiënt noemt, bijvoorbeeld buikpijn, koorts.
Zichtbare, hoorbare, en voelbare verschijnselen, bijvoorbeeld: huiduitslag, een ruis in de longen, een knobbeltje.
Samenvatting.
Lichamelijke sensaties, symptomen en klachten zijn in de geneeskunde een vanzelfsprekend uitgangspunt in de diagnostiek en de behandeling.Een even eenvoudige als populaire zienswijze is dat lichamelijke sensaties louter het resultaat zijn van lichamelijke prikkels en de daarmee gepaard gaande fysiologische processen. Subjectieve ervaringen als bijvoorbeeld pijn, jeuk, of benauwdheid zouden in deze visie geheel vanuit de aangeleverde sensorische informatie kunnen worden verklaard. Wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse geneeskundige praktijk laten zien dat we met deze louter sensorische benadering niet uitkomen. Zo blijken naast sensorische informatie ook diverse psychologische processen bij het opmerken van lichamelijke sensaties en symptomen een rol te spelen. Deze psychologische processen staan in dit hoofdstuk centraal. Aan de hand van een modelmatige weergave van het waarnemingsproces van symptomen, het zogenaamde symptoomperceptie model, wordt de invloed van psychologische factoren als aandacht, selectie en interpretatie bij de waarneming van lichamelijke sensaties toegelicht.
Box 1
Casus A
In het plaatsje Zeevliet ontstond afgelopen winter grote beroering vanwege het gerucht dat een naast een woonwijk gelegen fabriek zich al jarenlang niet aan de milieu voorschriften voor uitstoot van schadelijke gassen houdt. Veel medewerkers van de fabriek en directe omwonenden zouden last hebben van klachten als benauwdheid, hoesten, jeuk en moeheid. De plaatselijke media besteedden er veel aandacht aan door de getroffenen aan het woord te laten. In de drie huisartsen praktijken was in korte tijd de toestroom van vrouwen en ouderen met deze klachten verdubbeld.
Vragen: Waarom waren er over het zusterbedrijf in Rotterdam geen klachten? Waarom was er vooral een toestroom van vrouwen en ouderen?
Casus B.
Op 65 jarige leeftijd en na ruim 20 jaar werkzaam geweest te zijn als ingenieur in de Verenigde Staten keert mijnheer De Groot met zijn vrouw terug naar Nederland. Hoewel de aanpassing aan het leven in Nederland hem veel moeite kost klaagt hij daar niet over. Zijn devies is ‘aanpakken en niet zeuren’. Niettemin mist hij zijn contacten en reageert hij de laatste maanden nogal emotioneel, is hij snel moe en komt hij moeilijk op gang. Hij wijt deze symptomen aan de grote veranderingen in zijn leven en het feit dat hij een dagje ouder wordt. Een half jaar later heeft hij moeite met lopen, lichte geheugenproblemen en moeite om zich verstaanbaar te maken. Op aandrang van een vroegere collega die hem lange tijd niet gezien heeft gaat hij tenslotte naar de huisarts. Deze verwijst hem naar de neuroloog op verdenking van de ziekte van Parkinson.
Vraag: Wat maakte dat mijnheer De Groot niet eerder naar zijn huisarts ging?
Kernvragen
- Lichamelijke sensaties en symptomen zijn een belangrijke bron van informatie voor de diagnostiek. Een probleem is dat de betrouwbaarheid van deze informatie zowel binnen als tussen patiënten sterk kan wisselen. Waardoor komt dat?
- Mogen als er bij een patiënt voor de klachten geen medische verklaring gevonden wordt, deze klachten dan aan psychische problemen worden toegeschreven? Geef argumenten waarom wel of waarom niet?
- Met een zelfde klacht gaat de ene persoon pas na maanden naar de huisarts, terwijl een ander reeds de volgende dag in de wachtkamer zit. Hoe komt dit?
- Bij belastende gebeurtenissen (o.a. examen, scheiding, overlijden) komt het voor dat de eerste symptomen van een lichamelijke aandoening niet door de patiënt worden opgemerkt. Welke factoren zijn hier in het spel?
- Vrouwen rapporteren over het algemeen meer lichamelijke klachten en consulteren daarvoor vaker een arts dan mannen? Bedenk en beschrijf maatschappelijk veranderingen waardoor deze verschillen kleiner worden of mogelijk zelfs wegvallen?
1.1 Inleiding
Onder waarnemen of perceptie verstaan we het via de zintuigen kennis nemen van de omgeving. Gewoonlijk staan we bij functies als zien, horen of voelen nauwelijks stil. De meeste informatie wordt door ons automatisch verwerkt en niet als zodanig opgemerkt. Gelukkig maar want automatische verwerking maakt het mogelijk om snel te reageren wat in sommige situaties zelfs van levensbelang is. Denk aan bepaalde verkeerssituaties waar we eerst handelen en pas later beseffen wat er precies is gebeurd. Zonder automatische verwerking zou het vangen van een bal of het voeren van een gesprek tijdens autorijden niet mogelijk zijn. Waarneming is niet alleen in belangrijke mate een automatisch maar ook een interpretatief proces. Waarnemen is geenszins een simpel ontvangen van signalen, maar is een complex proces van selecteren en interpreteren van informatie. Opvoeding en ervaring bepalen wat men selecteert en welke betekenis men aan iets toekent. Zo speelt eerdere ervaring een rol of iemand een bepaalde geur, muziek of voorstelling plezierig of juist onaangenaam vindt. Een arts die geleerd heeft een echografie te interpreteren ziet dingen die iemand met ‘ongetrainde ogen’ niet ziet. In feite is waarnemen een nogal complex en circulair proces waarbij zowel individuele factoren als aandacht en voorafgaande ervaring als de omgeving van invloed zijn. Vereenvoudigd kunnen we de volgende stappen onderscheiden. Eerst moeten we naar een voorwerp kijken (aandacht) voordat we het zien (interpretatie), we moeten luisteren voordat we wat horen. Ter illustratie: pas nu u er op let, hoort u de achtergrond geluiden in de ruimte waar u zit. Als iets onze aandacht heeft, gaan we het zien of horen en er een bepaalde betekenis aan toekennen. Onze kennis en ervaring geeft richting aan wat we waarnemen. Denk hierbij aan een arts die bij patiënt hartruis opmerkt of een dirigent die de paukenist net even te laat hoort inzetten. Evenzo zal een bepaalde manier van lopen anders worden beoordeeld door een fysiotherapeut, een neuroloog, een orthopedisch chirurg of een balletdanser. Kort samengevat is perceptie zowel een actief als een selectief proces is (zie ook Eysenck, 2000).
Hoe zit het nu met het waarnemen van lichamelijke verschijnselen, klachten en symptomen? Bij de perceptie van lichamelijke sensaties, hier symptoomperceptie genoemd, zijn dezelfde processen in het spel als bij de perceptie van onze omgeving. De ervaren sensatie is niet louter een registratie van perifere fysiologische processen, maar komt tot stand op grond van selectie en toekennen van betekenis (Everaerd & van den Hout, 1993). Zo ontstaan klachten pas als lichamelijke sensaties als afwijkend worden waargenomen. Aandacht voor die sensaties en bepaalde stimulus kenmerken als sterkte, variatie en contrast zijn van invloed of een lichamelijke sensatie wordt opgemerkt. Of men vervolgens aan een bepaalde lichamelijke sensatie ook de betekenis van klacht of symptoom toekent, is afhankelijk van iemands opvattingen en ideeën over deze sensatie. Tenslotte bepaalt de betekenis die de patiënt en zijn of haar omgeving aan de klachten toekent of, en zo ja aan wie een hulpvraag gesteld wordt. Bijv. is de sensatie onaangenaam (pijn), belemmerd deze het dagelijks functioneren (moeite met lopen) en maakt men er zich zorgen over (iets ernstigs). Na deze schets over klachten en symptomen vanuit het perspectief van de patiënt vragen we nu aandacht voor het perspectief van de arts.
Voor de arts zijn lichamelijke klachten in eerste instantie een aanwijzing voor mogelijke pathologie en het begin van een zoektocht naar een laesie of functiestoornis. Vanuit een louter biologisch-medische invalshoek wordt een directe relatie gelegd tussen pathologische afwijkingen en symptomen of klachten. Een symptoom is volgens deze zienswijze een teken voor een bepaalde aandoening of ziekte en het uiten van een klacht heeft betrekking op een door een patiënt waargenomen symptoom. Echter de relatie tussen het al of niet aanwezig zijn van pathologie, het optreden van symptomen en het rapporteren van klachten blijkt in de praktijk aanzienlijk complexer te zijn. Zo wordt er soms voor de klachten een organische verklaring wordt gevonden maar soms ook niet. In de huisartsenpraktijk heeft bijvoorbeeld ongeveer 20% van de consulten betrekking op uiteenlopende medisch onverklaarde klachten (Peveler et al., 1997; zie ook hoofdstuk 15). Sommige patiënten rapporteren meer uiteenlopende en meer ernstige klachten dan men op grond van de aanwezige pathologie zou verwachten, terwijl bij weer andere patiënten sprake is van het omgekeerde. Vervolgens kan zelfs bij een zeer ernstige lichamelijke afwijking sprake zijn van afwezigheid van lichamelijke klachten zoals bij ‘silent ischemia’ en ovariumcarcinoom. Tenslotte zijn belangrijke medische gegevens zoals bloeddruk en bloedsuikerspiegel zowel voor arts als patiënt zonder hulpmiddelen niet goed in te schatten.
Dit hoofdstuk beschrijft de processen die bij de patiënt een rol spelen bij het waarnemen van klachten en symptomen. Naast de noodzakelijke medische kennis en ervaring kan inzicht in deze psychologische processen niet gemist worden bij het inschatten van de rapportage van de patiënt. Over- en onderrapportage van klachten en symptomen zijn zoals we zullen zien veel voorkomende en goed te begrijpen verschijnselen.
1.2 Een symptoomperceptie model
In de inleiding hebben we een grove schets gegeven van wat er bij waarnemen zoal komt kijken. Er zijn een viertal algemene bevindingen die met name licht werpen op het waarnemen van lichamelijke sensaties en symptomen (Gijsbers van Wijk & Kolk, 1997). We zullen deze bevindingen eerst weergeven en daarna verder toelichten.
Nu eerst de bevindingen:
1e. Omdat men nu eenmaal over een beperkte capaciteit om informatie te verwerken beschikt, vindt er altijd selectie van informatie plaats. Zonder selectie zou iemand door een veelheid aan informatie overspoeld worden.
2e. Aandacht is altijd ergens op gericht en is daarmee zelf ook een vorm van selectie, aandacht moet namelijk worden verdeeld. Dit betekent dat iemand zijn aandacht kan besteden aan interne lichamelijke sensaties of aan externe informatie uit de omgeving. Welk aanbod aan informatie, intern of extern, de voorrang krijgt is afhankelijk van de sterkte en de aard van de aangeboden prikkels. Vanwege de rol van het stimulusaanbod spreken we hier van een ‘bottom-up’ proces.
3e. De vraag of iemand een intern of extern informatie aanbod selecteert is ook afhankelijk van cognitieve processen. Er vindt een automatische of een min of meer bewuste selectie van informatie plaats op grond van iemands ideeën en opvattingen. Ook spelen individuele kenmerken als biologische make-up en persoonlijkheid een rol. Tenzij we ons daar van tevoren van bewust zijn vindt deze selectie min of meer automatisch plaats. Gezien de centrale rol van cognitieve processen wordt dit een ‘top-down’ proces genoemd.
4e. Het aanbod van informatie en de verwerking daarvan vindt grotendeels gelijktijdig plaats. De relatieve bijdrage van aanbod en verwerking is afhankelijk van enerzijds de intensiteit en aard van de informatie (bottom-up) en anderzijds de dominantie van cognitieve processen (top-down). Dit klinkt wat merkwaardig maar ons brein is in staat om informatie parallel te werken. Daardoor kunnen binnenkomende signalen de aandacht richten en cognitieve processen in gang zetten terwijl min of meer tegelijkertijd cognitieve processen bepalen welke signalen binnenkomen.
Wat is nu de bijdrage van genoemde bevindingen in wat er zich afspeelt tussen het aanbod van informatie en klacht? Op welke wijze vindt er een integratie plaats tussen enerzijds sensorische informatie en anderzijds aandacht, selectie en interpretatie? We zullen dat toelichten aan de hand van de vier onderdelen uit onderstaand symptoomperceptie model dat ontleend werd aan Gijsbers van Wijk & Kolk (1997).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Somatische informatie à Aandacht/opmerken à Attributie à Symptomen/klachten
Figuur 1. Een symptoomperceptie model
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Somatische informatie.
In principe gaat somatische informatie vooraf aan de meeste klachten en symptomen. Somatische informatie heeft betrekking op elke fysiologische verandering waardoor receptoren in het lichaam worden geactiveerd. Gewoonlijk is dit de informatie van interne receptoren over normale fysiologische veranderingen. Denk hierbij aan vermoeidheid in de spieren na inspanning, daling van bloedglucose niveau bij voedseldeprivatie en toename van hartslagfrequentie bij lichamelijke inspanning. Een andere bron van lichamelijke verschijnselen zijn de fysiologische equivalenten van emoties als angst, boosheid en vreugde. Een laatste bron zijn de pathofysiologische veranderingen bij acute of chronische aandoeningen. Echter niet elke fysiologische verandering wordt ook opgemerkt.
Aandacht en opmerken
Zowel bij interne als externe prikkels worden grote veranderingen en een hoge intensiteit veelal goed opgemerkt. Vanwege de beperkte capaciteit om informatie te verwerken gaat dit echter wel ten koste van het andere informatie aanbod. Zo hebben we bij hevige pijn nauwelijks aandacht voor de omgeving. Maar ook het omgekeerde komt voor. Bij gebeurtenissen die alle aandacht opeisen, merken we pijn nauwelijks op. Zo merken soldaten vaak pas na afloop van een gevechtssituatie dat ze gewond zijn geraakt. Dit verschijnsel, de competitie tussen interne en externe stimuli (cue competitie) werd door Pennebaker (1982) in diverse studies onderzocht. Kuchen, niezen, krabben en geeuwen lenen zich goed voor dit onderzoek omdat deze gedragingen min of meer reflexmatig optreden bij een onbewuste perceptie van interne gebeurtenissen. Pennebaker toonde o.a. aan dat kuchen tijdens een film niet at random maar vooral op weinig interessante momenten plaatsvindt. Een ‘onderzoekje’ om zelf uit te voeren is om bij een stoplicht het krabben en peuteren van automobilisten te registreren en rekening te houden met factoren als duur van het wachten, alleen of met anderen in de auto zitten en al of niet in gesprek zijn.
Met de ‘cue competitie hypothese’ kan voor een deel de relatie tussen bepaalde demografische kenmerken en het rapporteren van klachten verklaard worden. Bekend is dat personen die ongehuwd zijn, alleen wonen en/of zonder werk zijn relatief veel klachten rapporteren. Dit is ook het geval bij personen die vervelend of weinig aandachtvragend werk hebben. In deze voorbeelden speelt mogelijk een gebrek mee aan externe informatie en de tijd die men heeft om aandacht te besteden aan allerlei lichamelijke sensaties en klachten. Een overvloed aan externe informatie vinden we bij iemand die 12 uur per dag werkt, daar volkomen in opgaat en ook in de vrije tijd met werk bezig is. Door nauwelijks aandacht te hebben voor lichamelijke sensaties loopt hij of zij zelfs een zeker gezondheidsrisico. In het bijzonder als sensaties die uitputting of een aandoening signaleren niet of pas in een zeer laat stadium opgemerkt worden. Er zijn aanwijzingen dat dit voorkomt bij sommige patiënten met hartziekten die een gedragstijl hebben die gekenmerkt wordt door sterk op activiteiten en omgeving gericht te zijn.
Betekenisverlening en attributie
Naast informatieaanbod en aandacht is de betekenis die men aan bepaalde lichamelijke sensaties toekent van belang. Deze betekenisverlening verloopt in eerste instantie automatisch. De daarop volgende of begeleidende emotionele reactie (schrik, onrust, angst, paniek) is veelal pas aanleiding tot reflectie en het zoeken naar verklaringen. Of aan een lichamelijke sensatie ook de betekenis van klacht of symptoom wordt toegekend hangt of van het referentiekader of de ‘ziektetheorie’ van de patiënt (zie ook hoofdstuk 6). Verklaringen over mogelijke oorzaken en veronderstellingen over factoren die klachten doen toenemen worden ‘attributies’ genoemd. Vrijwel iedereen heeft meer of minder duidelijke ideeën over de oorzaak van klachten. Zo kunnen klachten, al of niet terecht, worden toegeschreven aan een somatische oorzaak als een ziekte, erfelijke aanleg, menstruatie of overgang, fysieke (over)belasting, te veel gegeten of gedronken, aan een bepaalde psychische oorzaak zoals bang zijn of zich zorgen maken en aan omgevingsfactoren zoals temperatuur, lawaai, straling of luchtvervuiling. Merk op dat een waargenomen samenhang zeker niet op causaliteit hoeft te wijzen. Een veel voorkomende redeneerfout is dat men uit een bepaalde opeenvolging van gebeurtenissen ten onrechte een zekere causaliteit afleidt (Erna, dan erdoor!). Zie ook hoofdstuk 6.
De invloed van een overheersende en onjuiste attributie op het beloop van klachten kan groot zijn. Zo zal een persoon die een bepaalde klacht ten onrechte toeschrijft aan een ernstige aandoening meer aandacht gaan besteden aan zijn lichaam. Hierdoor wordt de waarnemingsdrempel voor bepaalde lichamelijke sensaties lager. Vervolgens worden onaangename en zorgelijke sensaties meer waargenomen dan voorheen en neemt veelal als reactie ook de lichamelijke activatie of ‘arousal’ toe. Dit versterkt de met de betreffende attributie verbonden negatieve betekenis van dreiging of gevaar, waardoor weer meer aandacht uitgaat naar de sensaties en de betrokkene sterker op de klachten gefixeerd raakt. In dit geval is de persoon in kwestie selectief op zoek naar sensaties (bijv. een licht versnelde hartslag bij of na inspanning) die verband houden met de aangehangen veronderstelling (hartziekte) en aldus ten prooi aan allerlei vertekening (er is iets ernstigs aan de hand). Bevestigende informatie krijgt hier meer gewicht dan ontkennende informatie en de kans is groot dat vooral ambigue informatie (een geringe versnelling of onregelmatigheid) volgens de aangehangen hypothese wordt ingekleurd. De hier geschetste vicieuze cirkel kan men aantreffen bij patiënten met persisterende lichamelijk onverklaarde klachten. Zo zal een patiënt die lijdt aan hypochondrie veel lichamelijke sensaties opmerken die zijn of haar hypothese bevestigen (Bouman & Visser, 1998; zie ook hoofdstuk 15).
Attributies beïnvloeden de betekenis die de patiënt aan bepaalde sensaties toekent en de acties die daarop worden ondernomen. Dit is onafhankelijk van het al of niet juist zijn van de verklaring, zoals de volgende voorbeelden laten zien. Een patiënt die lichamelijke sensaties (symptomen) behorend bij een myocard infarct ten onrechte toeschrijft aan verkeerd en te veel gegeten hebben, zal (te) lang wachten voordat hij adequate hulp inroept. Bij een depressieve patiënt kunnen gewichtsverlies en vermoeidheid zodanig passend bij de depressie worden gezien, dat zelfs een arts deze verschijnselen kan missen als symptomen van een ernstige lichamelijke aandoening. Een geheel ander voorbeeld is de patiënt die door zijn arts wordt gerustgesteld en een placebo krijgt voorgeschreven. Met de verklaring ‘tijdelijk ongemak, niets ernstigs, hiermee verdwijnen de klachten’ wordt de patiënt gerustgesteld en wordt zijn verwachting op tekenen van herstel gericht. Hij krijgt hierdoor mogelijk ook weer meer aandacht voor andere zaken en voelt zich daadwerkelijk opknappen. Als interventie wint een placebo zelfs aan kracht als deze meerdere malen wordt toegepast bij onschuldige klachten, die dan vervolgens na enige tijd spontaan verdwijnen. Wellicht ten overvloede is dit geen pleidooi voor het voorschrijven van placebo’s.
Symptomen en klachten
Het symptoomperceptie model laat zien hoe over- en onderrapportage van klachten tot stand kan komen. De bij symptoomperceptie betrokken factoren oefenen hun invloed uit op lichamelijke sensaties, symptomen en klachten, ongeacht of voor die verschijnselen een medische verklaring bestaat. Vanzelfsprekend hanteren mensen ook in het dagelijks leven diverse verklaringen voor lichamelijke sensaties (o.a. vrieskou of spanning in geval van koude handen, hard gelopen of te veel koffiedrinken bij hartkloppingen, angst of warmte bij zweten) en veelal komt men daar goed mee uit. Problemen ontstaan pas als attributies leiden tot een misinterpretatie van interne signalen.
Merk op dat het hier beschreven symptoomperceptie model enkel uitgaat van de waarneming van de patiënt en niet van een biomedisch referentiekader. In het laatste geval zou in de terminologie namelijk een onderscheid gemaakt moeten worden tussen een symptoom (in de medische optiek een fysiologische of anatomische aanwijzing voor een bepaalde aandoening of ziekte) en de door de patiënt gerapporteerde klacht (een lichamelijke sensatie die kennelijk voor hem of haar onaangenaam en zorgwekkend is). Vanuit de patiënt gezien vallen symptoom en klacht min of meer samen.
Opdracht:
Ga na welke lichamelijke sensaties u afgelopen week bij uzelf opmerkte en welke verklaringen u daarvoor had. Is er verband tussen de opgemerkte lichamelijke sensaties en de pathologie waarmee u onlangs tijdens uw studie geconfronteerd werd?
1.3 Verschillen binnen en tussen personen in symptoomperceptie
Een vraag die velen binnen de gezondheidszorg bezig houdt, is hoe het komt dat sommige personen van dezelfde gezondheidsklachten veel meer of juist minder last hebben dan anderen. Waar de een met dezelfde mate van verhoging of koorts te beroerd is om uit zijn bed te komen, gaat de ander nog gewoon aan het werk. Het symptoomperceptie model veronderstelt dat cognitieve processen zoals informatieverwerking, aandacht en attributie een belangrijke rol te spelen. Symptoomperceptie vindt bovendien niet in een vacuüm plaats, maar in een bepaalde omgeving en door een bepaalde persoon met een bepaalde constitutie en voorgeschiedenis. Verschillen op al deze gebieden kunnen bijdragen aan de optredende verschillen in klachtrapportage.
Belastende situaties zoals examen, scheiding, overlijden, ziekte, ontslag, hoge werkdruk, lawaai en conflicten dragen bij tot de sterkte en de variatie van de ervaren lichamelijke sensaties. Afhankelijk van de duur fungeren deze situaties als acute of chronische stressoren die niemand onberoerd laten maar leiden tot emoties als spanning, angst, depressiviteit of irritatie. Emoties die gewoonlijk gepaard gaan met tal van lichamelijke sensaties en klachten. Deze klachten kunnen op zich al voldoende aanleiding zijn om de huisarts te consulteren. Het betreft hier in de bevolking veel voorkomende klachten als: benauwdheid, moeheid, tintelingen, zweten, misselijkheid, buikkrampen, pijnlijke spieren, opgeblazen gevoel, duizeligheid, hoofdpijn en bonzen van het hart. Er zijn echter grote verschillen tussen personen in hun emotionele reactie op belastende omstandigheden. Een individuele variatie waar persoonlijkheidskenmerken en biologische make-up aan ten grondslag liggen.
Een persoonlijkheidskenmerk dat voor een verklaring van deze variabiliteit tussen personen in aanmerking komt is neuroticisme. Onder deze eigenschap verstaat men de mate waarin iemand gevoelig is voor aversieve stimuli zoals blijkt uit een verhoogde reactiviteit van het autonome zenuwstelsel. Neuroticisme is deels genetisch bepaald en kent evenals intelligentie binnen de bevolking een normale verdeling. Personen die relatief hoog scoren op een maat voor neuroticisme hebben een verhoogde gevoeligheid voor aversieve prikkels en rapporteren bij confrontatie met belastende levensgebeurtenissen en ziekte relatief veel lichamelijke en psychische klachten (Evers et al., 2002). Ook hebben deze personen een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst- en stemmingstoornissen (Ormel et al. 2001). Een zekere mate van neuroticisme is vanuit evolutionair gezichtspunt adaptief omdat dit het leren vermijden van aversieve en mogelijke schadelijke situaties bevordert.
Habituatie en sensitisatie zijn mogelijke fysiologische verklaringen voor de individuele verschillen in reactie op lichamelijke sensaties. Habituatie is het verschijnsel dat herhaalde aanbieding van een stimulus van relatief lage intensiteit na enige tijd resulteert in het uitblijven van een reactie. Voorbeelden daarvan zijn het niet meer opmerken van een bepaalde geur of het geluid van een klok. Sensitisatie is de toename in reactie op het herhaald aanbieden van een aversieve stimulus van hoge intensiteit. Zo wordt een hard geluid naarmate dat langer duurt steeds onaangenamer. Beide fenomenen werden aangetoond bij zowel fylogenetisch eenvoudige als complexe organismen (Razran, 1971). Gieseke et al. (2004) onderzochten sensitisatie bij gezonde controle personen en twee groepen patiënten met lichamelijk onverklaarde pijnklachten, namelijk patiënten met chronische lage rugpijn en patiënten met fibromyalgie. De gevoeligheid voor pijn werd onderzocht door intermitterend zowel toenemende als afnemende druk uit te oefenen op de duim. De fMRI gegevens lieten een sterk toegenomen centrale verwerking zien van de drukprikkel in de bij perceptie, emotie en motorische activiteit betrokken hersengebieden bij de patiënten in vergelijking met de controle personen. Ook trad er sensitisatie op in de perifere nociceptoren van de spieren. Tevens bleek ook de pijndrempel bij beide groepen patiënten lager te zijn dan bij de controle personen. Het belang van deze studie is met name dat bij patiënten met medisch onverklaarde pijnklachten sensitisatie werd aangetoond in zowel de perifere nociceptoren in de spieren (bottom-up) als op centraal niveau (top-down). Overigens valt niet geheel uit te sluiten dat naast het basale mechanisme van sensitisatie bij de patiënten met fibromyalgie in deze studie ook een verhoogde aandacht voor aversieve stimuli een rol speelde. Zo vonden Gieseke e.a. (2004) relatief hoge neuroticisme scores bij de patiënten met fibromyalgie in vergelijking met patiënten met chronische lage rugpijn (zie ook hoofdstuk 21).
De genoemde verklaringen voor de verschillen binnen en tussen personen, zoals belastende omstandigheden, neuroticisme, habituatie en sensitisatie sluiten elkaar geenszins uit maar kunnen overlappen en elkaar ook versterken of verzwakken.
1.4 Sekse verschillen in klachtenrapportage
Veel voorkomende klachten als vermoeidheid, buik-, rug- en hoofdpijn, pijnlijke spieren en hoesten komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (zie casus A). Vrouwen ervaren niet alleen een groter aantal lichamelijke klachten dan mannen, zij hebben er ook meer last van. Voor verschil in het rapporteren van klachten tussen mannen en vrouwen geven Kolk & Gijsbers van Wijk (1997) diverse mogelijke verklaringen. Zo zou de opvoeding van meisjes er toe kunnen leiden dat vrouwen sterker gericht zijn op interne, lichamelijke sensaties, terwijl jongens juist leren lichamelijke sensaties te negeren. Ook zou de grotere aandacht voor de puberteit bij meisjes, o.a. de menarche, hen meer bewust kunnen maken voor lichamelijke veranderingen en op deze wijze het waarnemen van symptomen bevorderen. Een rol speelt mogelijk ook dat een aantal lichamelijke processen bij vrouwen met medische zorg omgeven zijn (o.a. anticonceptie, uitstrijkje, zwangerschap). Tenslotte zijn vrouwen niet alleen vrouw maar ook consument. Niet voor niets overspoelen de media vrouwen met informatie over typische vrouwenproblemen, vooral als daar te verkopen farmaceutische producten voor zijn, zoals premenstrueel syndroom en de overgang. Afhankelijk van tijd en mode wordt er in de media aandacht besteed aan bepaalde syndromen die bestaan uit diverse, relatief diffuse en veel voorkomende klachten. De (h)erkenning van de syndromen in kwestie kan de aandacht voor de er bij behorende klachten doen toenemen. Voorbeelden daarvan zijn syndromen als hyperventilatie syndroom, ‘Irritable Bowel Syndrome’, fibromyalgie syndroom en het chronisch vermoeidheidsyndroom. Alle syndromen die meer bij vrouwen voorkomen dan bij mannen.
1.5 Chronische lichamelijke ziekten.
Symptoomperceptie heeft een centrale plaats bij patiënten met chronische ziekten. Bij de behandeling van chronische aandoeningen heeft de patiënt zo veel mogelijk zelf een actieve rol. Deze zelfwerkzaamheid richt zich op de direct met de aandoening verbonden klachten en de met de aandoening samenhangende nadelige gevolgen. Om actie te kunnen ondernemen is een adequate perceptie nodig van o.a. de met de pathofysiologie geassocieerde lichamelijke sensaties en symptomen. Eventueel ingrijpen is alleen mogelijk als er een substantiële relatie is tussen pathofysiologie en symptomen. Van recente datum is de ontwikkeling van medische technologieën waarmee patiënten hun klachten kunnen reguleren. Voorbeelden hiervan zijn het zichzelf toedienen van insuline bij diabetes mellitus en het gebruik van een bronchusverwijder bij astma. Uit literatuur blijkt ongeveer een kwart van de patiënten met insuline afhankelijke diabetes mellitus de waarschuwende symptomen van hypoglykemie niet tijdig waar te nemen. Ongeveer gelijke percentages worden gevonden bij patiënten met astma ten aanzien van het onjuist gebruik van inhalatiemedicijnen. Onderzoek van Harver (1994) en Stout et al. (1997) laat zien dat het mogelijk is via training de perceptie van luchtwegobstructie bij patiënten met astma te verbeteren. Aannemelijk is dat in het algemeen bij patiënten met chronische aandoeningen met een meer accurate symptoomperceptie de zelfregulatie van klachten aanzienlijk verbeterd kan worden.
Een chronische ziekte vraagt van de patiënt in het algemeen veel tijd en aandacht, denk o.a. aan het opmerken en registreren van symptomen, medicatie innemen, volgen van een dieet en doen van oefeningen. Tijd en aandacht die niet aan andere activiteiten kan worden besteed en wat door sommige patiënten wel ‘een baan’ erbij genoemd wordt. Afhankelijk van de aard en ernst van de ziekte kunnen zich beperkingen voordoen op diverse terreinen (werk, vrije tijd, sociale contacten, seksualiteit enz.) waardoor het levensgebied van de patiënt wordt ingeperkt. Dit laatste maakt dat de ziekte en daarmee verbonden klachten en symptomen veel plaats in het leven van de patiënt gaan innemen. Vooral bij het wegvallen van niet aan ziekte gebonden activiteiten is de kans op overrapportage van klachten groot (zie ook hoofdstuk 20).
Bijzondere aandacht verdienen ook patiënten bij wie naast de chronische aandoening ook stress gerelateerde klachten in het spel zijn (zie casus B). Deze klachten kunnen hun oorsprong hebben in van de aandoening los staande belastende levensgebeurtenissen zoals scheiding, overlijden of ontslag. De stressklachten kunnen echter ook een reactie zijn op gevolgen van de aandoening, zoals de ervaren beperkingen. In beide gevallen kan de stressreactie (angst, spanning, depressiviteit) de beleving van symptomen als pijn, benauwdheid of vermoeidheid die typerend zijn voor een bepaalde ziekte versterken. Dit is ook het geval als de met de chronische aandoening verbonden klachten voor de patiënt moeilijk te scheiden zijn van spanningsklachten. Rietveld et al. (1996) beschreven deze problematiek bij kinderen met astma die met angst reageerden op benauwdheid. Zij schetsten de volgende mogelijke situaties: (a) met angst geassocieerde sensaties (versnelde ademhaling, beklemd gevoel) kunnen worden verward met de feitelijke symptomen bij luchtwegobstructie, (b) angst voor benauwdheid kan aanzetten tot selectieve aandacht en misattributie van klachten, en (c) de hogere ademhalingsfrequentie bij sterke angst kan overgaan in hyperventilatie met luchtwegvernauwing als gevolg. Duidelijk zal zijn dat een interventie die enkel op het opheffen van de luchtwegobstructie gericht is (bijv. bronchusverwijder) bij deze kinderen een beperkt succes zal hebben. In de door Rietveld et al. (1996) geschetste situaties behoeven de spanningsklachten en de symptomen van luchtwegobstructie elke een aparte aanpak, die echter pas succesvol zal zijn als de patiënt beide bronnen voor klachten/symptomen heeft leren onderscheiden.
1.6 Besluit
Waarneming of perceptie verloopt grotendeels automatisch waardoor er capaciteit vrij is voor cognitieve processen die om bewuste aandacht vragen. Dit automatische verloop is het resultaat van eerder opgedane kennis en ervaring. Tenzij een bepaalde externe of interne prikkel sterk afwijkend is of onze aandacht er nadrukkelijk op gericht wordt geldt de regel ‘dat we waarnemen wat we reeds kennen’. Deze regel is van toepassing op de perceptie van lichamelijke sensaties bij zowel gezonde personen als bij patiënten met een al of niet medisch verklaarde aandoening. Stimuluscompetitie, belastende omstandigheden en stressreacties, selectieve aandacht, persoonlijkheidskenmerken en biologische make-up zijn de factoren die afzonderlijk en in samenspel bijdragen aan het waarnemen van klachten en symptomen. Inzicht in deze bij symptoomperceptie betrokken factoren en hun wisselwerking is een voorwaarde om de lichamelijke sensaties en klachten van de patiënt te kunnen inschatten. Noodzakelijke kennis ook om misattributies te kunnen corrigeren en het onderschatten en overschatten van klachten te kunnen bijstellen (zie hoofdstuk 17). En tenslotte bevordert een adequate symptoomperceptie de therapietrouw en de vroegtijdige onderkenning van ziekte.
Referenties
- T.K. Bouman & S. Visser (1998). Hypochondrie : de angst voor ernstige ziekten. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum.
- M.W. Eysenck (2000). Perceptual processes. In: Psychology, a Student’s Handbook. Hove: Psychology Press Ltd. (pp. 258-290)
- W. Everaerd & M. van den Hout (1993). Lichamelijke sensaties: waarnemen en klagen. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie, 49, 240-246.
- A.W.M. Evers, F.W. Kraaimaat, R.Geenen, J.W.G. Jacobs & J.W.J. Bijlsma (2002). Long-term predictors of anxiety and depressed mood in early rheumatoid arthritis: A 3 and 5-year follow-up. Journal of Rheumatology, 29, 2327-2336.
- T. Gieseke, R.H. Graceley, M.A.B. Grant, A. Nachemson, F. Petzke, D.A. Williams & D.J. Clauw. (2004). Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis & Rheumatism, 50, 613-623.
- M.T. Gijsbers van Wijk & A.M. Kolk.(1997) Sex differences in physical symptoms: the contribution of symptom perception theory. Soc. Sci. Med., 45, 231-46.
- A. Harver (1994). Effects of feedback on the ability of asthmatic subjects to detect increases in the flow-resistive component to breathing. Health Psychology, 13, 52-62.
- A. Kolk & C. Gijsbers van Wijk (1997). Medisch onbegrepen klachten en sekse. In: T. Lagro-Janssen & G. Noordenbosch (ed.). Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. SUN: Nijmegen.
- J. Ormel, A.J. Oldewinkel, E.L. Brilman (2001). The interplay and etiological continuity of neuroticism, difficulties and life events in the etiology of major and subsyndromal, first and recurrent episodes in later life. American Journal of Psychiatry, 158, 885-891.
- J.W. Pennebaker (1982). The psychology of physical symptoms. New York: Springer Verlag.
- R. Peveler, L. Kilkenny & A Kinmoth (1997). Medically unexplained physical symptoms in primary care: A comparison of self-report screening questionnaires and clinical opinion. Journal of Psychosomatic Research, 42, 245-253.
- G. Razran (1971). Mind in evolution. Boston: Houghton Mifflin Company.
- A. Rietveld, A.M.M. Kolk & P.J.M. Prins (1996). The influence of lung function information on self-reports of dyspnea by children with asthma. Journal of Pediatric Psychology, 21, 367-377.
- C. Stout, H. Kotses & T.L. Creer (1997). Improving perception of airflow obstruction in asthma patients. Psychosomatic Medicine, 59, 201-206.
n.